Форма № 13
|
Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных Заявление принято «____»___________ 20____ г., рег. № _____________________________________ ___________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) Запись акта о расторжении брака № ________________________________________ от «_____»____________ 20______ г. |
_______________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) _______________________________________
________________________________________
__________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ________________________________________
________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ
В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ)
О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу (отметить знаком V) :
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака
выдать первичное свидетельство о расторжении брака
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака:
|
фамилия[1] |
|
|
|
имя1 |
|
|
|
отчество1 |
|
|
Запись акта о расторжении брака[2] № _________________________ от «___» _________ 20___г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния»)
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
о себе:
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения
|
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Образование (отметить знаком V)
|
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею образования |
|
В каком браке |
|
|
Количество |
|
|
Место жительства |
|
|
Документ, |
______________________________________________________________ (наименование) серия _________ № ___________, _________________________________ ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________, ______________________ (дата выдачи) |
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _____________________________
С заявлением уполномочен обратиться [3]:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________, _____________________.
(дата выдачи)
Документ прошу выслать в ______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________
|
«_____» ____________ 20_____г. |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись бывшего супруга (заявителя) |
|
(подпись уполномоченного лица) |