Заявление поступило:

 личный прием

 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,

рег. № ___________________________________

_________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака

№ ______________________________________

от «_____»____________ 20______ г.

_________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________,

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(контактный телефон)

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

 Профессиональное:  высшее

 неполное высшее

 среднее   начальное

 Общее:  среднее (полное)

 основное  начальное

 Начальное

 Не имею

образования

 Профессиональное:  высшее

 неполное высшее

 среднее    начальное

 Общее:  среднее (полное)

 основное  начальное

 Начальное

 Не имею

образования

В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)

Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия

Место жительства

Документ,

удостоверяющий
личность

_____________________________

(наименование)

серия _______  № _____________,

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

_____________________________

(наименование)

серия ______  № ______________,

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

 Реквизиты записи акта о заключении брака:

______________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ______________________________________ от «_____» _______________ _______г.

 Основание для государственной регистрации расторжения брака:

 решение суда о расторжении брака от «______» ________________ _______ г., _____________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_____________________________________________________________________________________

 решение мирового судьи от «______» ________________ _______ г., ________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию)[1]:

 С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться[2]:

_____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

_____________________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
 

 (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

______________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________,  ____________________.

(дата выдачи)

(подпись его)

(подпись ее)

(подпись уполномоченного лица)