Форма № 4
|
Заявление принято «____» _________ 20___ г., рег. № ___________________________________
_________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении № ______________________________________ от «_____»_____________ 20____ г.
|
____________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) __________________________________________
__________________________________________
____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) __________________________________________
__________________________________________ (должность) __________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________ (место нахождения) __________________________________________
__________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № ____________________, ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________________________, _________________________________________ (дата выдачи) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ[1]
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
родившегося мертвым
умершего на первой неделе жизни
пол: мужской
женский
дата рождения «____» _______________ 20____ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
|
фамилию |
|
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
|
|
фамилию |
|
||
|
|
имя |
|
||
|
|
отчество |
______________________________________________________________________; |
||
|
указать место рождения ребенка[2] |
|
|||
|
|
|
|||
Сведения о родителях:
|
|
Мать |
Отец |
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
«_____» ________________ ____ г. |
«_____»________________ ____ г. |
|
Место рождения
|
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Национальность |
|
|
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении (отметить знаком V) |
внести в свидетельство не вносить в свидетельство |
внести в свидетельство не вносить в свидетельство |
|
Место жительства
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
______________________________ (наименование) серия ________ № _____________, ______________________________(наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________, ______________________________ (дата выдачи) |
______________________________ (наименование) серия _______ № ______________, ______________________________(наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________, ______________________________ (дата выдачи) |
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) _____________________________________________________________________________________,
запись акта № ________________________________________ от «_____» ______________ _____ г. Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о перинатальной смерти ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________________________________________________,
серия ____________________ № ______________________ от «_____» ________________ 20____ г.
медицинское свидетельство о рождении __________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________________________________________________________
серия ________________ № _________________________ от «______» _______________ 20____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г., _____________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________________________________________________________ |
||
«_____»______________ 20_____ г. _______________________
(подпись)
[1] Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
[2] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».