Форма № 3
Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных
Заявление принято «____» ___________ 20___ г., рег. № ____________________________________
__________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении № ________________________________________
от «____»__________ 20 ____ г.
|
____________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ___________________________________________
___________________________________________
____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) _________________________________________,
____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) _________________________________________, ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица) ___________________________________________ ___________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» ______________ ______г.;
присвоить ребенку:
фамилию |
|
||
имя |
|
||
отчество |
______________________________________________________________________; |
||
указать место рождения ребенка[1] |
|
||
|
|
||
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
|
|
Мать |
Отец |
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Место рождения
|
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Национальность |
|
|
|
Внесение сведений родителей (отметить знаком V) |
внести в свидетельство не вносить в свидетельство |
внести в свидетельство не вносить в свидетельство |
|
Место жительства
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
______________________________ (наименование) серия ___________ № ______________, ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________, ______________________________ (дата выдачи) |
_____________________________ (наименование) серия ___________ № _____________, _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________ _____________________________, _____________________________ (дата выдачи) |
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи): свидетельство о заключении брака ____________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) _____________________________________________________________________________________, запись акта № ____________________________________ от «______» _______________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________________________________________________________ серия ________________ № ________________________ от «______» _______________ _______ г.
решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г., ______________________________________________________________________________________ (наименование суда) _______________________________________________________________________________________
_______________________________ ________________________ (подпись отца) (подпись матери) |
__________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
«_____» ______________ 20____г.
[1] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».