Бланк заявления о рождении форма №3

Форма № 3

Заявление поступило:

   личный прием

 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

 

Заявление принято «____» ___________ 20___ г.,

рег. № ____________________________________

 

__________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

 

Запись акта о рождении

№ ________________________________________

 

от «____»__________ 20 ____ г.

 

 

____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________________

 

___________________________________________

 

 

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_________________________________________,

 

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_________________________________________,

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

___________________________________________

___________________________________________

(контактный телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

 

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
 

пол (отметить знаком V):  мужской

   женский

дата рождения «____» ______________ ______г.;

присвоить ребенку:

фамилию

 

имя

 

отчество

______________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка[1]

 

 

 

       

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

 

 

Мать

Отец

Фамилия

 

 

Имя

 

 

Отчество

 

 

Дата рождения

 

 

Место рождения

 

 

 

 

 

 

Гражданство

 

 

Национальность

 

 

Внесение сведений
о национальности

родителей
в свидетельство
о рождении ребенка

(отметить знаком V)

        внести в свидетельство   

        не вносить в свидетельство

        внести в свидетельство   

        не вносить в свидетельство

Место жительства

 

 

 

 

 

 

Документ,

удостоверяющий личность

 

______________________________

(наименование)

серия ___________ № ______________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

_____________________________

(наименование)

серия ___________ № _____________,

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):

 свидетельство о заключении брака ____________________________________________________

 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ____________________________________  от «______» _______________ _______ г.

 

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):

     медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________

серия ________________ № ________________________   от «______» _______________ _______ г.

 

     решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г.,
 

______________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_______________________________________________________________________________________

 

_______________________________                                                            ________________________

(подпись отца)                                                                                                                              (подпись матери)

 

__________________________________

(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,

или заинтересованного лица)

 

«_____» ______________ 20____г.

 

[1] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

docx
Скачать текст
DOCX, 32.5 Кб

Все материалы сайта доступны по лицензии:
Creative Commons Attribution 4.0 International