Форма № 2
|
Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных
Заявление принято «____» _________ 20___ г., рег. № ___________________________________ _________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) Запись акта о рождении № ______________________________________ от «____»___________20____ г. |
___________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) ___________________________________________
___________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
|
фамилию |
|
||
|
имя |
|
||
|
отчество |
______________________________________________________________________; |
||
|
|
|
||
|
указать место рождения ребенка[1] |
|
||
|
|
|
||
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия |
|
||||
|
Имя |
|
||||
|
Отчество |
|
||||
|
Дата рождения
|
«_____» _______________ ______ г. |
||||
|
Место рождения
|
|
||||
|
Гражданство |
|
||||
|
Национальность |
|
||||
|
Внесение сведений о свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
внести в свидетельство не вносить в свидетельство
|
||||
|
Место жительства
|
|
||||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
_________________________________________________________ (наименование) серия________ №___________, _____________________________ _________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________________________________________ ________________________________, _______________________ (дата выдачи)
|
||||
|
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V): внести Сведения об отце: фамилия (указывается по фамилии матери) _______________________________________________ имя ________________________________________________________________________________ отчество ____________________________________________________________________________ не вносить Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): медицинское свидетельство о рождении________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________________________________________________, серия _______________ № ______________________ от «______» _______________ _______ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от «_____» ______________ ______ г., _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже) решение суда об установлении факта рождения от «_____» ______________ ______ г., _____________________________________________________________________________________ (наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться[2]:
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) ____________________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ________________________________________________________ серия _________ № __________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ______________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________________________________________, __________________________. (дата выдачи)
|
|||||
|
«_____» ____________ 20_____г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись матери) |
|
(подпись уполномоченного лица) |
|
[1] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
[2] Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2
статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».