Форма № 1
Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных
Заявление принято «____»_________ 20___ г., рег. № ____________________________________ _________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении № ______________________________________ от «____»____________20_____ г.
|
_________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) _______________________________________,
_________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) _________________________________________
_________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию |
|
||
имя |
|
||
отчество |
_____________________________________________________________________; |
||
|
|
||
указать место рождения ребенка[1] |
|
||
|
|
||
Сведения о родителях:
|
Мать |
Отец |
||
Фамилия |
|
|
||
Имя |
|
|
||
Отчество |
|
|
||
Дата рождения |
«____»______________ ________г. |
«____»________________ _______г. |
||
Место рождения
|
|
|
||
Гражданство |
|
|
||
|
|
|
||
Внесение сведений родителей в рождении ребенка (отметить знаком V) |
|
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство |
|
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство |
Место жительства
|
|
|
||
Документ,
|
_____________________________ (наименование) серия __________ № __________________, _____________________________ _____________________________ _____________________________, _____________________________ (дата выдачи) |
______________________________ (наименование) серия _________ № ____________, _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________ _______________________________, _______________________________ (дата выдачи) |
||
Основание для внесения сведений об отце: свидетельство о заключении брака ______________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ____________________________________________________________________________________ запись акта № ______________________________________ от «______» _____________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать медицинское свидетельство о рождении _______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________________________________ серия ___________ № ______________________________ от «______» ______________ ______ г., заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________________, решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г., ____________________________________________________________________________________ (наименование суда) С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться[2] ___________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) ____________________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) _______________________________________________________ серия _______ № ____________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________, __________________________. (дата выдачи) |
||||
|
|
|
|
|
(подпись отца) |
|
(подпись матери) |
|
(подпись уполномоченного лица) |
«_____» ______________ 20____г.
[1] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
[2] Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2
статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».