Бланк заявления о рождении форма №1

Форма № 1

Заявление поступило:

 личный прием

 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

 

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,

рег. № ____________________________________

_________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

 

Запись акта о рождении

№ ______________________________________

от «____»____________20_____ г.

 

_________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_________________________________________

 

_________________________________________

 

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________,

 

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_________________________________________

 

_________________________________________

(контактный телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

 

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V):  мужской

   женский

дата рождения «____» _____________ 20____г.;

присвоить ребенку:

фамилию

 

имя

 

отчество

_____________________________________________________________________;

 

 

указать место рождения ребенка[1]

 

 

 

       

Сведения о родителях:

 

Мать

Отец

Фамилия

 

 

Имя

 

 

Отчество

 

 

Дата рождения

«____»______________ ________г.

«____»________________ _______г.

Место рождения

 

 

 

 

Гражданство

 

 

  •  

 

 

Внесение сведений
о национальности

родителей в
свидетельство о

рождении ребенка

(отметить знаком V)

 

 

 

 

внести в свидетельство

 

не вносить в свидетельство

 

 

 

 

внести в свидетельство

 

не вносить в свидетельство

Место жительства

 

 

 

 

 

Документ,
удостоверяющий
личность

 

_____________________________

(наименование)

серия __________  № __________________,

_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия _________  № ____________,

_______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

_______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака ______________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________

запись акта №  ______________________________________ от «______» _____________ ______ г. 

 

 

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать     
реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о рождении _______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________________
 

серия ___________ № ______________________________ от «______» ______________ ______ г.,

 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «______» _____________ _______ г.,
 

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________________,

 решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г.,
 

____________________________________________________________________________________
 

(наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться[2]

___________________________________________________________________________________,
 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________________,
 

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_______________________________________________________  серия _______ № ____________,
 

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________, __________________________.

(дата выдачи)

         

 

 

 

 

 

(подпись отца)

 

(подпись матери)

 

(подпись уполномоченного лица)

 

«_____» ______________ 20____г.

 

[1] Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

[2] Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2
статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

docx
Скачать текст
DOCX, 56.5 Кб

Все материалы сайта доступны по лицензии:
Creative Commons Attribution 4.0 International