Форма № 26
|
Заявление поступило: личный прием через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) через многофункциональный центр почтовая связь
Заявление принято «____»_________ 20___ г., рег. №_________________________________
______________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
|
___________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________________
__________________________________________ (адрес места жительства) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ____________ № _____________________,
___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________,
___________________________________________ (дата выдачи) ___________________________________________ (контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
- повторное свидетельство о заключении брака
- повторное свидетельство о расторжении брака
- справку о заключении брака
- справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________
место государственной регистрации1 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации1 «____» _____________ _____ г.
номер записи акта1 ____________________________
Документ прошу выдать в связи с2 _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20______ г. ________________________
(подпись)
_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
- Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».