Заявление принято «____»__________ 20___ г.,

рег. № __________________________________

________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного  лица)

_____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

_____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________________,

_____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________,

____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________,

серия _______________ № ____________________,

_____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________,

____________________________________________

(дата выдачи)

_____________________________________________

(контактный телефон)

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:

фамилия ________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________

дата рождения «_____» _______________ ______ г.

место рождения  _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Документ необходим ________________________________________________________________

(цель получения)

______________________________________________________________________________________

Проверку прошу провести за период с ____________по_________________.

Документ прошу выслать^[1] ____________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства (пребывания) заявителя)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

«

_____

»

_________________

20_____

г.

_____________________

(подпись)