Заявление принято «____»________ 20___ г.,

рег. № ________________________________

______________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

_____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________________

_____________________________________________

(контактный телефон)

____________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________

серия _____ №_____________, __________________

____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________,

____________________________________________

(дата выдачи)

1. Запись акта о (об) ______________________  № ____________________________________

от «_____» ____________ _____ г., _______________________________________________________

 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с _________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

_____________________________________________________________________________________;

2. Запись акта о (об) ______________________  № ___________________________________

от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________

 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с _________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

_____________________________________________________________________________________;

3. Запись акта о (об) ______________________ № _____________________________________

от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________

 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с _________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

_____________________________________________________________________________________;

1. Запись акта о (об) _____________________ № _____________________________________

от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________

 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с _________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

_____________________________________________________________________________________;

Причина исправления/изменения: __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

  «_____»___________________  _________ г.

Место рождения

Место жительства

Отношение к военной

службе

(отметить знаком V)

   военнообязанный    невоеннообязанный