Форма № 16
|
Заявление принято «____»__________ 20___ г., рег. № ___________________________________ _________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства № ______________________________________ от «____»___________ 20____ г. |
__________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) __________________________________________
__________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления
об установлении отцовства)
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
|
фамилия[1] |
|
|
|
имя1 |
|
|
|
отчество1 |
|
|
пол (отметить знаком V): 
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ 20____г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
|
фамилия матери[2] |
|
|
|
имя матери2 |
|
|
|
отчество матери2 |
|
|
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
|
фамилию |
______________________________________________________________________ |
|
|
имя |
___________________________________________________________________________ |
|
|
отчество |
______________________________________________________________________ |
|
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
«_____»_____________ ______г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство |
|
|
Национальность |
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, |
_____________________________________________________________ (наименование) серия ______ № ______________, _______________________________ _____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________________________, ______________________. (дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка
в брак с его матерью после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № _________________________________________ от «_____» ____________ ______ г.
«_____» ______________ 20____г. ___________________________
(подпись)