Форма № 10
|
Заявление принято «____»________ 20___ г., рег. № _______________________________ _____________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака № ____________________________________ от «____»___________ 20____ г
|
Государственная регистрация расторжения брака
______________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную ______________________________________________
________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ________________________________________________ (контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
о себе:
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
«____»_____________ _______ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство |
|
|
Национальность |
|
|
Образование (отметить знаком V)
|
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею образования |
|
В каком |
|
|
Место
|
|
|
Документ,
) |
_______________________________________________________________ (наименование) серия _______ № ___________, ____________________________________ _______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________________________________, _________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № __________________________________ от «______»_________________ ________ г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________________
«____»_____________ 20____ г. _________________________
(подпись)