Форма № 6
|
|
____________________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ____________________________________________,
____________________________________________ (место жительства) ____________________________________________,
____________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________ № ________________________,
____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________,
____________________________________________ (дата выдачи) ____________________________________________ (контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата и время рождения «______» _______________ 20_____г., ___________ часов,
адрес (название местности) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей ______________________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.) _________________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием
для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
«_____» ______________ 20____ г. _____________________
(подпись)