Форма № 5

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ[1]

(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

пол:      мужской

женский

     найденного (подкинутого), обнаруженного «______» __________________ 20 _______ г.,

_____________________________________________________________________________________
 

(место обнаружения)

____________________________________________________________________________________;
 

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

дату рождения «______» ____________________ _________ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):

       органом внутренних дел                           органом опеки и попечительства

     оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»____________ 20____г.

присвоить ребенку:

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт
об оставлении ребенка от «_____»____________ ______ г.;

     оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»_____________ ______г.

присвоить ребенку:

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
 

_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта № _____________________________________от «______»_______________ ______ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении _________________________________________________
 

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________,

серия ____________ № _____________________________ от «______» ______________ ________ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя:  доверенность от «____» ____________ 20___ г.,

_____________________________________________________________________________________
 

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________
 

«____» _____________ 20___ г.                                                                         _____________________

(подпись)